“護(hù)理員小蔣來(lái)了嗎?”在護(hù)理員沒(méi)有上門(mén)服務(wù)的那天，92歲的嚴(yán)占坤爺爺不斷地問(wèn)兒子。他滿(mǎn)心期待的“小蔣”是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”)護(hù)理人員蔣金玉。

覆蓋194萬(wàn)名參保人

嚴(yán)爺爺和蔣金玉結(jié)緣于“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”。他患有冠心病、哮喘，加之年紀(jì)大行走很困難，雙下肢重度浮腫，已經(jīng)躺在床上2年多，疾病與衰老使嚴(yán)爺爺瀕臨絕望。昆明“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”政策出臺(tái)后，家人為其提交辦理申請(qǐng)，經(jīng)專(zhuān)業(yè)評(píng)估后享受到“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”待遇，護(hù)理人員蔣金玉上門(mén)服務(wù)時(shí)為他擦洗、換藥、按摩，進(jìn)行肢體功能鍛煉，并分享各種奇聞趣事，嚴(yán)爺爺心情逐漸好起來(lái)，生活質(zhì)量得到很大提高。

在昆明，像嚴(yán)爺爺一樣享受“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”服務(wù)的群體有11269人。昆明市自啟動(dòng)試點(diǎn)以來(lái)，“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”取得了積極進(jìn)展，制度的運(yùn)行效率和質(zhì)量得到提升，也為參保群眾提供了方便高效的護(hù)理服務(wù)，覆蓋194.55萬(wàn)名職工醫(yī)保參保人，減輕了許多失能家庭的壓力。

定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)覆蓋全市

據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)，截至2021年底，我國(guó)65歲及以上老年人口達(dá)2億以上。其中，失能、半失能老年人口高達(dá)4000萬(wàn)。隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，長(zhǎng)期護(hù)理是未來(lái)老年社會(huì)最重要的社會(huì)需要之一。

昆明“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”的試點(diǎn)工作始于2020年12月30日，并被列為2021年度昆明市“十件惠民實(shí)事”之一。據(jù)昆明市醫(yī)保局待遇保障處處長(zhǎng)許歆瀅介紹，“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”已覆蓋全市所有縣(市)區(qū)，截至今年9月30日，累計(jì)開(kāi)展失能等級(jí)評(píng)定16489人，經(jīng)評(píng)定達(dá)到重度失能12838人，評(píng)定通過(guò)率78%;落實(shí)待遇保障方式及定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)選擇11173人。累計(jì)已有11269名失能參保人切實(shí)享受到“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”相關(guān)護(hù)理服務(wù)(即至少享受過(guò)一次護(hù)理服務(wù))，結(jié)算護(hù)理服務(wù)費(fèi)11371.96萬(wàn)元，全市共有418名評(píng)定員及135名評(píng)定專(zhuān)家參與失能等級(jí)評(píng)定工作，累計(jì)發(fā)生評(píng)定勞務(wù)費(fèi)504.61萬(wàn)元。

作為社保“第六險(xiǎn)”，昆明試點(diǎn)“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人開(kāi)始，在不增加企業(yè)和個(gè)人負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，通過(guò)調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結(jié)構(gòu)，建立了個(gè)人、單位、政府三方共擔(dān)的籌資機(jī)制。同時(shí)，通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，公開(kāi)招標(biāo)確定了4家商業(yè)保險(xiǎn)公司聯(lián)合體作為委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，分4個(gè)片區(qū)開(kāi)展“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”經(jīng)辦服務(wù)工作。建立“1+4+N”的經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提供全流程的經(jīng)辦服務(wù)，全力保障經(jīng)辦服務(wù)工作的開(kāi)展。

需求帶動(dòng)護(hù)理產(chǎn)業(yè)發(fā)展

“‘長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)’試點(diǎn)的啟動(dòng)，不僅有效減輕了失能人員家庭的照護(hù)負(fù)擔(dān)，還拉動(dòng)了昆明市護(hù)理產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。”許歆瀅告訴記者，在開(kāi)展“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”制度試點(diǎn)之前，云南僅有少量養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)，試點(diǎn)后，大量護(hù)理機(jī)構(gòu)入駐昆明，首批57家“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”遴選的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)中，除了本地健康服務(wù)企業(yè)，還有從上海到昆明成立分公司，把上海護(hù)理經(jīng)驗(yàn)“搬過(guò)來(lái)”的企業(yè)，有效補(bǔ)齊了居家護(hù)理服務(wù)短板，創(chuàng)造了大量就業(yè)和再就業(yè)機(jī)會(huì)。

截至今年9月30日，全市共有106家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)(含分支機(jī)構(gòu))，護(hù)理人員3989人，其中個(gè)體護(hù)理人員1010人。隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，為滿(mǎn)足各類(lèi)社會(huì)群體日益增長(zhǎng)的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求及確保服務(wù)質(zhì)量，昆明還將探索建立出一套完整的職業(yè)體系，提高待遇、擴(kuò)大培訓(xùn)，讓“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”更好地發(fā)揮“老有所護(hù)”的作用。

目前，昆明的“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”服務(wù)主要以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理3種方式為主，選擇的護(hù)理方式不同，享受的待遇保障力度也不同。隨著試點(diǎn)工作深入開(kāi)展，截至9月30日，選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理的人數(shù)分別為2070人、73人、9030人，占比分別為18.53%、0.65%和80.82%。其中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)38家、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)3家、居家護(hù)理機(jī)構(gòu)15家。

不斷探索可持續(xù)新模式

“一人失能，全家失衡。”感同失能人員家中的不易，昆明市醫(yī)保局探索創(chuàng)新了“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策體系、失能等級(jí)評(píng)定體系、服務(wù)管理體系、信息系統(tǒng)保障體系、基金監(jiān)管體系、宣傳體系”的“昆明模式”，為全省“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”工作的開(kāi)展提供了可復(fù)制、可借鑒的模板。

今年初，昆明市醫(yī)保局還收到一封特別的感謝信——國(guó)家醫(yī)療保障局待遇保障司肯定昆明市為“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”制度試點(diǎn)作出的積極貢獻(xiàn)，為國(guó)家完善制度頂層設(shè)計(jì)提供了有力支撐。

“我們始終認(rèn)為，可持續(xù)發(fā)展是一項(xiàng)惠民政策的關(guān)鍵。所以我們需要找到一個(gè)平衡點(diǎn)，既能解決實(shí)際困難，又能保障制度的長(zhǎng)期發(fā)展，這也是我們今后的一個(gè)發(fā)展方向。”許歆瀅表示。

下一步，昆明市在“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”試點(diǎn)中，將結(jié)合區(qū)域內(nèi)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置及服務(wù)范圍作出調(diào)整，擴(kuò)大服務(wù)覆蓋面，提高服務(wù)可及度。同時(shí)，探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)估機(jī)制，提升信息化水平，通過(guò)自主開(kāi)發(fā)或引入第三方信息系統(tǒng)，確保評(píng)估工作的公平、公正、長(zhǎng)期、穩(wěn)定，引導(dǎo)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展良性競(jìng)爭(zhēng)，讓更多老年人有幸福感、獲得感、安全感。