中國(guó)網(wǎng)財(cái)經(jīng)11月25日訊 今日下午2點(diǎn)，由中國(guó)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)指導(dǎo)，中國(guó)網(wǎng)財(cái)經(jīng)、中國(guó)社會(huì)科學(xué)院保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心聯(lián)合主辦的“2022年度十大溫暖理賠案例發(fā)布會(huì)暨進(jìn)一步提升保險(xiǎn)理賠服務(wù)滿意度研討會(huì)”成功舉辦。

在主題研討環(huán)節(jié)，北京工商大學(xué)中國(guó)保險(xiǎn)研究院院長(zhǎng)、教授王緒瑾表示，保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的重要環(huán)節(jié)，不僅涉及到保險(xiǎn)主要功能的實(shí)現(xiàn)，涉及到被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)保障，保險(xiǎn)人的經(jīng)營(yíng)狀況，也涉及到保險(xiǎn)公司全經(jīng)營(yíng)過(guò)程的質(zhì)量。因此，提高保險(xiǎn)理賠高質(zhì)量發(fā)展，關(guān)系重大。同時(shí)，他還就有效促進(jìn)保險(xiǎn)理賠服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展做出三方面的探究。

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以下為演講實(shí)錄：

保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的重要環(huán)節(jié)，不僅涉及到保險(xiǎn)主要功能的實(shí)現(xiàn)，涉及到被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)保障，保險(xiǎn)人的經(jīng)營(yíng)狀況，也涉及到保險(xiǎn)公司全經(jīng)營(yíng)過(guò)程的質(zhì)量。因此，提高保險(xiǎn)理賠高質(zhì)量發(fā)展，關(guān)系重大。基于此，本文擬就有效促進(jìn)保險(xiǎn)理賠服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展做如下三方面的探究。

一、提升保險(xiǎn)理賠的“道”與“術(shù)”

萬(wàn)事萬(wàn)物都有道和術(shù)，道是自然運(yùn)行的規(guī)律，也是人修身養(yǎng)性之本；術(shù)則是人遵行自然規(guī)律的做事方式，也是人的駕馭之道、進(jìn)取之道、防御之道。不同行業(yè)理解也不同，作為保險(xiǎn)行業(yè)之道而言，就在于讓保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、保險(xiǎn)金給付以及派生功能得到充分發(fā)揮，作為保險(xiǎn)理賠之道就在于這一基本職能得到實(shí)現(xiàn)，為此，秉承最大誠(chéng)信原則，也就總結(jié)了保險(xiǎn)理賠應(yīng)該遵循的原則：“主動(dòng)、迅速”是指理賠的時(shí)效性，保險(xiǎn)企業(yè)在處理賠案時(shí)積極主動(dòng)、不拖延，在規(guī)定的承諾期內(nèi)及時(shí)深入現(xiàn)場(chǎng)查勘，及時(shí)審查損失金額，對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的損失，要迅速估算損失金額、及時(shí)賠付；“準(zhǔn)確、合理”是在理賠過(guò)程中準(zhǔn)確核定損失標(biāo)的的范圍和程度，合理估算應(yīng)賠償?shù)慕痤~。重合同、守信用則是指保險(xiǎn)人在處理賠案時(shí)，要嚴(yán)格遵守保險(xiǎn)合同的約定，信守合同的承諾條款，尊重被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。實(shí)事求是則是理賠人員在分析案情、處理賠償或給付案件時(shí)，一切從事實(shí)和證據(jù)出發(fā)，判斷保險(xiǎn)事故的原因和性質(zhì)，不得主觀臆斷，經(jīng)調(diào)查與審核，一旦確認(rèn)發(fā)生了保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故，就應(yīng)依照合同從實(shí)理賠。當(dāng)然，保險(xiǎn)之道也是隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的變化、風(fēng)險(xiǎn)變化、科技變化導(dǎo)致保險(xiǎn)消費(fèi)者需求的變化而變化，從單一需求轉(zhuǎn)向綜合需求，其經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、保險(xiǎn)金給付的范圍、方式也在變化，其范圍而言，不僅限于經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或保險(xiǎn)金給付，也擴(kuò)展到財(cái)富管理功能的保險(xiǎn)產(chǎn)品需求；其賠付方式也由現(xiàn)金賠付，轉(zhuǎn)向了服務(wù)賠付、現(xiàn)金賠付的多樣化方式。無(wú)論如何變化，其道仍然是保險(xiǎn)功能的實(shí)現(xiàn)。

作為保險(xiǎn)行業(yè)之術(shù)而言，則在于讓保險(xiǎn)基本職能和派生職能有效實(shí)現(xiàn)的方式，具體到保險(xiǎn)理賠之術(shù)在于通過(guò)何種方式有效實(shí)現(xiàn)理賠服務(wù)，達(dá)到高質(zhì)量的服務(wù)理賠，如按照理賠方式可分為線下理賠、線上理賠，線下理賠相對(duì)比較具體，具有親和力，能解決線上理賠解決不了的理賠問(wèn)題，尤其是一些金額較大的理賠案，有些只有理賠人員到現(xiàn)場(chǎng)才能理賠的險(xiǎn)種；線上理賠是由被保險(xiǎn)人將索賠材料發(fā)給保險(xiǎn)人，由保險(xiǎn)人根據(jù)被保險(xiǎn)人的索賠材料核賠后賠付保險(xiǎn)金的方式，該方式相對(duì)比較簡(jiǎn)單、快捷，有利于提高理賠效率，但目前主要適用簡(jiǎn)單的險(xiǎn)種，也是賠付金額不大的險(xiǎn)種，目前對(duì)于疑難復(fù)雜的保險(xiǎn)理賠案，主要還是線下理賠。當(dāng)然，有些險(xiǎn)種理賠采用線下與現(xiàn)代科技的結(jié)合，如農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)的種植業(yè)保險(xiǎn)理賠，可采用人員到現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)采用無(wú)人機(jī)估損相結(jié)合的保險(xiǎn)理賠。如近年以來(lái)，國(guó)內(nèi)疫情多發(fā)，保險(xiǎn)公司自覺(jué)服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展大局，進(jìn)一步擴(kuò)大人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)運(yùn)用，推出“重疾一日賠”、“直付先賠”、“快易賠”、“極速賠”、“閃賠”、“貼心賠”、“安心賠”、“上門(mén)賠”、“專(zhuān)屬理賠顧問(wèn)”等服務(wù)，不斷探索理賠服務(wù)新模式，提升了理賠服務(wù)質(zhì)量。從總的趨勢(shì)來(lái)看，線下理賠與線上理賠兩種方式因不同險(xiǎn)種而長(zhǎng)期并存，但隨著科技進(jìn)步，線上理賠將呈上升趨勢(shì)。

當(dāng)然，也可按理賠的渠道不同，分為保險(xiǎn)人直接理賠，保險(xiǎn)代理人理賠。保險(xiǎn)人直接理賠的優(yōu)勢(shì)在于保證理賠質(zhì)量，在一定程度上防止騙賠，但相對(duì)理賠費(fèi)用比較高些；保險(xiǎn)代理人理賠是受保險(xiǎn)人的委托進(jìn)行的保險(xiǎn)理賠，其優(yōu)勢(shì)在于降低理賠費(fèi)用支出，因?yàn)槔碣r傭金是與賠付業(yè)務(wù)規(guī)模相關(guān)的，也有利于促進(jìn)理賠專(zhuān)業(yè)化。總的趨勢(shì)而言，兩種理賠渠道會(huì)長(zhǎng)期并存，但保險(xiǎn)代理人理賠服務(wù)將會(huì)呈上升態(tài)勢(shì)。

二、把握保險(xiǎn)理賠的“面”與“點(diǎn)”

保險(xiǎn)理賠服務(wù)是保險(xiǎn)理賠的“點(diǎn)”。保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)人或委托的理賠代理人在保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生保險(xiǎn)事故、被保險(xiǎn)人提出索賠要求后，根據(jù)保險(xiǎn)合同的有關(guān)條款的約定，對(duì)遭受物質(zhì)上的損失或人身傷害所進(jìn)行的一系列調(diào)查核實(shí)并予以賠付的行為。保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，保險(xiǎn)理賠的基本程序包括出險(xiǎn)通知、損失檢驗(yàn)、審核各項(xiàng)單證、核實(shí)損失原因，以及核定損失程度和數(shù)額，賠付結(jié)案。理賠功能的切實(shí)發(fā)揮是保險(xiǎn)保障功能的體現(xiàn)，是保險(xiǎn)制度存在價(jià)值的體現(xiàn)。保戶購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的主要目的之一正是保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)能夠迅速得到理賠，使其獲得實(shí)際的保險(xiǎn)保障；而保險(xiǎn)人認(rèn)真審核認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任，提供周到的保險(xiǎn)理賠服務(wù)，是履行契約義務(wù)的具體體現(xiàn)。因此，在保險(xiǎn)市場(chǎng)激烈競(jìng)爭(zhēng)的時(shí)代，理賠運(yùn)作直接關(guān)系到保險(xiǎn)人的形象和信譽(yù)。保險(xiǎn)理賠的基本程序包括出險(xiǎn)通知、損失檢驗(yàn)、審核各項(xiàng)單證、核實(shí)損失原因，以及核定損失程度和數(shù)額，賠付結(jié)案。

保險(xiǎn)理賠的“面”則是保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)全過(guò)程。保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)是保險(xiǎn)企業(yè)面對(duì)外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境中的不確定，根據(jù)自身情況選擇技術(shù)路線、市場(chǎng)策略、價(jià)格、商業(yè)模式等，以實(shí)現(xiàn)盈利目標(biāo)的活動(dòng)。雖然保險(xiǎn)企業(yè)正在由單純的保險(xiǎn)產(chǎn)品提供者向綜合性的金融產(chǎn)品服務(wù)提供商轉(zhuǎn)變，但經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)管理業(yè)務(wù)，為企業(yè)、家庭與個(gè)人提供經(jīng)濟(jì)保障，仍是保險(xiǎn)企業(yè)的核心業(yè)務(wù)。保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的環(huán)節(jié)包括展業(yè)、承保、防災(zāi)防損、再保險(xiǎn)、保險(xiǎn)資金運(yùn)用和理賠，這一系列的環(huán)節(jié)便是保險(xiǎn)理賠的面。只有面做到位了，點(diǎn)就便于到位。首先是這一系列的協(xié)調(diào)，保證各環(huán)節(jié)的匹配；其次，展業(yè)和承保要保證展業(yè)承保質(zhì)量，展業(yè)時(shí)要如實(shí)告知，將保險(xiǎn)產(chǎn)品賣(mài)給合適的人，核保時(shí)要牢牢堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)大量、風(fēng)險(xiǎn)選擇和風(fēng)險(xiǎn)分散這幾大基本原則，以保證承保質(zhì)量，從而減少理賠糾紛；再次是要做好分保工作，這樣有利于及時(shí)分散風(fēng)險(xiǎn)，在發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)保證足夠的賠付能力；第四是要做好防災(zāi)防損工作，做好了該項(xiàng)工作，可減少保險(xiǎn)事故的發(fā)生，發(fā)生了保險(xiǎn)事故也可減少損失，使被保險(xiǎn)人有保險(xiǎn)服務(wù)的獲得感，使保險(xiǎn)人也可減少保險(xiǎn)金支出；第五是做好保險(xiǎn)投資，現(xiàn)在保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)往往是兩個(gè)車(chē)輪子：承保和投資，承保虧損，投資盈利，通過(guò)投資盈利彌補(bǔ)承保虧損，達(dá)到綜合盈利，綜合盈利的目的是為了更好做好承保服務(wù)：保證基本服務(wù)，鼓勵(lì)附加服務(wù)，創(chuàng)新延伸服務(wù)。因此現(xiàn)代保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)如果靠承保盈利，將是保險(xiǎn)人與投保人的博弈；靠投資盈利則是投保人和保險(xiǎn)人聯(lián)手與資本市場(chǎng)的博弈，達(dá)到投保人、保險(xiǎn)人、資本市場(chǎng)的三贏；第六是保險(xiǎn)理賠，這是面上的一個(gè)點(diǎn)，也是各環(huán)節(jié)個(gè)點(diǎn)中面的一部分。從點(diǎn)而說(shuō)，理賠服務(wù)質(zhì)量很重要，關(guān)系到被保險(xiǎn)人的切身利益，也涉及到保險(xiǎn)人的利益，從形式上，從現(xiàn)金理賠轉(zhuǎn)向現(xiàn)金與服務(wù)結(jié)合的理賠，前面的五個(gè)環(huán)節(jié)直接影響著理賠的質(zhì)量，甚至影響著理賠的能力；從面而言，理賠的質(zhì)量反過(guò)來(lái)影響著展業(yè)、核保、分保、防災(zāi)防損和投保。因此，保險(xiǎn)理賠服務(wù)務(wù)必把握好點(diǎn)與面的有效結(jié)合。

三、實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)理賠的“質(zhì)”與“量”

為了有效保證我國(guó)保險(xiǎn)理賠服務(wù)的質(zhì)量，應(yīng)該從硬件和軟件做好其實(shí)現(xiàn)的保障。

第一，保險(xiǎn)理賠制度化。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)制度是商業(yè)保險(xiǎn)的基礎(chǔ)，商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展水平則代表著一國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)制度是否完善的標(biāo)志。從一定角度而言，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)是法治經(jīng)濟(jì)，而保險(xiǎn)則是法律的產(chǎn)兒。保險(xiǎn)無(wú)論從公司治理到經(jīng)營(yíng)，均與合法、合規(guī)一系列制度密切相關(guān)，因此，保險(xiǎn)人務(wù)必在國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)章制度下，結(jié)合自身的情況制定本公司的一系列公司治理和保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的規(guī)章制度，并貫穿于全過(guò)程。在此基礎(chǔ)上，制定保險(xiǎn)理賠的制度，落實(shí)到理賠的全過(guò)程。

第二，保險(xiǎn)意識(shí)整體化。保險(xiǎn)意識(shí)整體化包括三個(gè)層面：保險(xiǎn)消費(fèi)者的投保意識(shí)；保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)功能意識(shí)在于保險(xiǎn)的功能得到有效發(fā)揮；政府的保險(xiǎn)認(rèn)知意識(shí)，在于政府感知到保險(xiǎn)是社會(huì)發(fā)展穩(wěn)定器、經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)推動(dòng)器，為此而為保險(xiǎn)發(fā)展創(chuàng)造條件。

第三，保險(xiǎn)人才專(zhuān)業(yè)化。保險(xiǎn)產(chǎn)品是服務(wù)產(chǎn)品，要做好保險(xiǎn)理賠服務(wù)，人才是關(guān)鍵。保險(xiǎn)人才的要求是既懂保險(xiǎn)業(yè)務(wù)又懂新技術(shù)的復(fù)合人才。一要培養(yǎng)人才，學(xué)歷教育與非學(xué)歷教育結(jié)合，學(xué)歷教育在于大學(xué)，非學(xué)歷教育在于行業(yè)協(xié)會(huì)或保險(xiǎn)公司，要通過(guò)各個(gè)環(huán)節(jié)人才考核的標(biāo)準(zhǔn)以及培訓(xùn)機(jī)制的建立，鼓勵(lì)加強(qiáng)培訓(xùn)、鼓勵(lì)考證或保險(xiǎn)職稱(chēng)考試，促進(jìn)其提升專(zhuān)業(yè)水平，提升保險(xiǎn)業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)力；再就是用好人才和留住人才。

第四，保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)科技化。在保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中，要充分運(yùn)用如大數(shù)據(jù)、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、區(qū)塊鏈等有關(guān)技術(shù)，要在保險(xiǎn)展業(yè)、承保、防災(zāi)防損、理賠、再保險(xiǎn)、投資等各經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)中廣泛運(yùn)用，尤其要充分利用現(xiàn)代科技手段進(jìn)行保險(xiǎn)理賠服務(wù)。同時(shí)，做好保險(xiǎn)反欺詐。

第五，理賠方式多樣化。針對(duì)不同險(xiǎn)種，采用不同的理賠方式，線下理賠與線上理賠相結(jié)合；公司直接理賠與保險(xiǎn)代理人代理理賠相結(jié)合；現(xiàn)金理賠與服務(wù)理賠相結(jié)合，已實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)消費(fèi)者多元化保險(xiǎn)消費(fèi)需求。

第六，保險(xiǎn)投資盈利化。現(xiàn)代保險(xiǎn)業(yè)一般是承保虧損、投資盈利，投資盈利填補(bǔ)承保虧損，達(dá)到綜合盈利。承保和投資是保險(xiǎn)公司的兩個(gè)車(chē)輪子，承保服務(wù)獲得保費(fèi)收入，增加投資資金來(lái)源，投資則是保險(xiǎn)公司的主要利潤(rùn)來(lái)源，而保險(xiǎn)公司的主業(yè)是風(fēng)險(xiǎn)管理，投資盈利是為了更好地做好承保服務(wù)，優(yōu)質(zhì)服務(wù)又增加保費(fèi)收入，增加投資資金來(lái)源，二者相得益彰。故保險(xiǎn)投資在保證安全性、流動(dòng)性的前提條件下，要盡可能獲得更多的利潤(rùn)。

第七，公司風(fēng)險(xiǎn)可控化。保險(xiǎn)公司在承保和投資經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)管控是公司穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)的關(guān)鍵，其風(fēng)險(xiǎn)主要包括經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和法律風(fēng)險(xiǎn)，法律風(fēng)險(xiǎn)則包括合同糾紛風(fēng)險(xiǎn)和合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。在理賠服務(wù)方面，在保障高質(zhì)量理賠的同時(shí)，要加強(qiáng)保險(xiǎn)反欺詐，以便更好做好理賠服務(wù)。

第八，保險(xiǎn)保障服務(wù)化。保險(xiǎn)服務(wù)化包括基本服務(wù)、附加服務(wù)和延伸服務(wù)，保險(xiǎn)基本服務(wù)的核心是理賠和防災(zāi)防損，防災(zāi)防損是核心中的核心，既讓客戶感覺(jué)到滿意的保險(xiǎn)服務(wù)，也減少了賠付保險(xiǎn)金的支出；發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)理賠服務(wù)的關(guān)鍵在賠付方式方面盡可能采用服務(wù)理賠，這樣，對(duì)保險(xiǎn)人能發(fā)揮范圍經(jīng)濟(jì)作用，對(duì)有關(guān)服務(wù)方能發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟(jì)作用，客戶則能直接感受到保險(xiǎn)服務(wù)的體驗(yàn)。附加服務(wù)是指在沒(méi)有發(fā)生保險(xiǎn)事故的情況下，給予被保險(xiǎn)人一定鼓勵(lì)的服務(wù)；延伸服務(wù)則是在購(gòu)買(mǎi)某一保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)所得到的一種有償、優(yōu)惠的其他相關(guān)產(chǎn)品。為實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)服務(wù)化，應(yīng)做到：保證基本服務(wù)、鼓勵(lì)附加服務(wù)、創(chuàng)新延伸服務(wù)。

總之，中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)從1980年恢復(fù)以來(lái)，已從大國(guó)保險(xiǎn)邁入保險(xiǎn)大國(guó)。保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中的重要環(huán)節(jié)，提升保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，將迎來(lái)中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的新的增長(zhǎng)點(diǎn)，也是促使我國(guó)從保險(xiǎn)大國(guó)向保險(xiǎn)強(qiáng)國(guó)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。